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의료정책 변화에 대한 소아과 의원의 대처 방안 (비보험 수가 개발 중심으로)

2003. 12. 17. 손용규

- 서론 -

소아과의원은 환자의 90%가 보험환자이기에 정부 의료 정책 하나에도 직격탄을 맞는 특수성을 가지고 있다. 2003년 들어 중소병원의 부도를 막는다는 이유로 병원급의 입원료는 28%인상 효과가 있어 병원 경영난에 도움이 되었으나 의원급 의료기관의 주 수입원인 진찰료는 8.7%인하가 있었으며 가나다군 통합의 효과로 소아과는 15%이상 수가가 하락된 결과를 빚었다. 또한 92년 73.9만명의 연간 신생아 출산수가 2002년 49.5만명으로 급감하여 세계 최저인 1.17명이라는 출산율과 경제 불황으로 인한 병원 접근도가 떨어져 소아과의원은 전년대비 환자수가 30% 가량 감소하는 상태에 들어섰다. 또한 비보험 진료수익의 대부분을 차지하던 예방접종이 환자수 감소에 비례해서 감소하는 경향 보임에 따라 새로운 수익 모델을 개발하는 것이 필요하게 되었다.

- 비보험 진료 정책의 방향 -
의약분업이후 건강보험의 누적된 재정 적자로 인해 보험 급여의 삭감 증가와 제도권내인 100/100부담수가 및 기존 비보험 수가에 대한 통제는 강화되고 있으나 새로운 비보험 수가 체계에 대해서는 비교적 관대한 입장을 고수하고 있으며 일반약의 비중도 높여 가고 있다. 하지만 과거 예로는 비보험 진료도 초기에는 수익요소로서의 충분한 가치가 있었으나 정착 단계로 들어 설 때 보험급여로 전환되는 것을 볼 때 장기적으로 비보험 상태가 유지되는 것을 기대하기는 힘들 것이다. 최근에도 대체요법인 침구의 사용은 한방진료에만 한정되어 있지만 이와 유사한 치료법인 IMS가 이제는 왠만한 병의원에서는 모두 하고 있기에 서서히 보험급여화에 대한 논의가 진행중이다. 소아과의원의 경우에는 대표적으로 예방접종이 그 예라 할 수 잇다. 그렇다고 이런 문제가 비보험 수가의 개발에 영향을 주지는 못하는 것이 현실이며 앞으로도 보험급여를 통한 진료의 확대가 위축되고 있는 상황에서는 단기간의 수익이라도 감수하고 있는 형편이다.

※ 용어정리
「보험자부담」이란 의료기관에서 환자를 진료하는 데에 소요된 비용 중 건강보험공단에서 부담하는 것을 말하며, 「법정 본인부담」은 의료보험법이 정한 바에 의하여 그 비용 일부를 환자가 부담하도록 규정한 것을 말한다. 예를 들어 1차 의료기관의 경우 진료비가 15000원 미만이면 3000원, 이상이면 부담금은 30%이다. 「100/100」급여란 보험급여 대상이기는 하지만 급여액 전체를 본인이 부담하는 것으로 소화제와 같은 약제를 예로 들 수 있다.
한편 「비급여 본인부담」은 보험급여대상에서 제외되는 의료서비스에 대하여 환자가 전액을 부담하도록 되어 있는 것을 말한다. 이중 「정당(正當) 비급여」는 미용성형처럼 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환의 치료, 상급병실료 차액, 식대, 지정진료비(특진비), MRI, 초음파 등을 말한다. 이 부분은 법률로 정한 것이기 때문에 해당되는 진료비를 병원이 환자에게 청구하는 것이 아무런 문제가 되지 않는다. 「임의(任意) 비급여」는 의료보험법상이나 요양급여기준, 그 어느곳에도 정해지지 않은 진료비를 의료기관들이 환자에게 부담지우는 내용이다. 병의원들이 정부가 정한 행위별 수가 외에 의료보험이 적용되지 않는 부분 - 예를 들어 새로운 기술이나 약품, 진료재료 등 - 으로 문제의 소지가 있다.

- 정책적, 법적 문제 -

비급여 대상은 건강보험 심사평가원에서 "국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙"에 의해 지정되어 있다(별첨 참조). 비보험 수가의 개발은 이 항목에 있는 것이면 신고만 하면 진료가 가능하다. 그러나 미등록된 진료는 어떠한 기구로 어떠한 검사를 어떻게 하는지 수가는 얼마를 받을 것인가에 대한 서류를 작성, 심평원에 제출하여 적정성 심사후 가격 결정까지 허가를 받아야 가능하다. 일률적인 규정은 없으나 대개
1) 적절한 의료행위인가
2) 다른 의료분야를 침해하지 않는가
3) 과별 특성 고려
4) 보험진료와 중복되지 않는가
5) 비용은 적절한가
를 판단하여 허가를 하게 된다.
각 의료기관은 의해 현행 의료법하에서 의료보수가 의료기관이 자체적으로 정하고 있으며 의료기관 개설시에만 시·도지사 등에게 신고하면 돼 실질적인 현황이 파악되지 않고 있다. 특히 이같은 신고대상도 기존에는 병원급에 제한됐으나 이제는 의원급도 포함되어 비보험 부분에 대한 의료보수표를 12월 31일까지 지자체 장(시·도 지사)에게 제출하도록 되었다.
이런 이유로 지금까지는 의료기관별로 비급여 항목에 대한 가격차가 상당히 큰데도 의료기관 경영수지분석에는 이 부분이 제대로 반영돼 있지 않고 가격파악이나 통제도 전혀 이뤄지지 않았다. 비보험 진료이 한 예로 복부초음파 검사의 경우 가장 비싼 곳이 14만 7천원이었고 가장 싼 곳은 1만원으로 조사된 보고도 있다.

- 현황 -
소아과 의원에서는 내과계통으로 외과계통과는 달리 특별한 처치나 수술을 필요로 하는 것이 아니기에 비보험 수가를 적용시킬 만한 것이 없다. 그나마 비보험 수익의 거의 대부분을 차지하는 예방접종이 고작이고 더해서 건강검진 정도를 대부분의 소아과에서 시행하고 있는 정도이다. 비보험 진료를 위해서는 의사와 조무사 한두명만이 진료를 하고 있는 소규모 의원에는 발걸음을 하지 않고 있는 상황을 벗어나거나 소아진료 외의 다양한 분야를 시도하는 방법 외에는 별다른 방법이 없기에 어려움이 많다. 최근 소아과의원에서 시도하고 있는 소아과와 관련된 비보험 진료의 내용을 개별적으로 살펴 보자.

1) 예방접종
예방접종은 소아과의원 수익중 비보험 부분의 거의 80-90%를 차지하는 상당히 비중이 있는 부분이다. 그러나 최근 경기저하와 함께 보건소에서의 무료기본접종을 선호하게 됨에 따라 수익성이 상당히 감소하고 있는 추세이다.
2003년 초 대통령의 대선 공약 중 예방접종 무료실시에 관한 것으로 보건복지부에서는 2004년 실시를 시도한 바 있으나 기획예산처 예산심의에서 일부 삭감되 무료예방접종에 차질이 생겼다. 그러나 예방접종사업팀을 신설해 필수적인 백신을 우선 접종대상자에게 실비만 받고 접종할 계획을 세우는 등 소아과의원의 경영에 상당한 악영향을 미칠 정책 방향을 설정하고 있으므로 소아과의원들도 이제는 새로운 방향을 모색하게 되었다.
현재 예방접종은 기본접종만 보건소에서 무료로 하고 있으므로 이를 차별화 전략을 세움으로써 타개하려는 움직임이 일고 있다. 즉 기본접종 백신은 이상반응이 적고 효과가 높은 고품질의 백신을, 선택접종항목의 백신을 홍보를 통해 늘려 나가는 방향이다. 그러나 제약회사세금계산서금액의 1.94배에 대한 세금의 추징으로 고가 백신의 순수입감소와 외형의 확대로 인한 세금 조사의 기회 증가 등은 고려해야 할 사항이다.

2) 건강검진
임상 검사실과 연계만 되어 있으면 쉽게 추가비용을 들이지 않고 할 수 있는 방법이기에 예방접종 다음으로 많이 하고 있다. 기본혈액검사, 모발 통한 유전자검사, 신경모세포종 선별 검사 등 다양하게 각개 의원의 형편에 따라 실시하고 있지만 의원 규모에 따라 상당한 수익의 차이가 있다. 최근 대형화, 전문화의 추세도 소아과의원도 검사장비가 아니라 외형적 투자의 정도에 따라 편차가 심하다.

3) 영유아발달 검사
소아과 개원의 협의회와 학회에서 올해 비보험 수가 개발의 일환으로 연수강좌를 통한 보충교육과 검사를 위한 kit 및 한국형 검사법을 마련하였다. 기존 병원에서의 전문간호사나 심리사 등에 의해 이루어지는 것에 비해 비교적 간단하고 비용도 저렴하여 최근 적극적인 홍보를 하고 있다. 그러나 역시 개원가에서의 시간 할당이나 원장이외에 전문적으로 할 수 있는 사람이 없는 경우에는 어려움이 있다.

4) 영양 상담 및 처방
대개 영양사를 따로 두고 영양상담 및 영양 처방을 하고 있으며 직접적인 수입효과는 많지 않으나 부가적인 영양식이나 기타 용품의 판매, 출장 상담 등을 통한 수익이기에 엄밀한 의미에서의 비보험 수익은 아니라 보아야 한다.

5) 아토피 피부관리
대규모로 하게 될 경우 따로 피부관리실 허가를 내고 하여야 한다. 또한 아토피만 관리하는 경우 인건비와 시설비를 충당하기 힘들기에 일반적으로 하지는 못하고 있다.

6) 기타
고객관리 시스템 도입을 통한 회원제 운영을 고려해 볼 수 있다. 예를 들면 1년치 예방접종비 선불하거나 할인을 하는 등을 생각해 볼 수는 있지만 비보험 진료에 한해 가능하고 일반 보험진료의 경우 유인행위 등으로 법적인 문제가 될 수 있다.

- 비보험 수가 개발의 어려움과 향후 전망 -

앞서 언급했듯이 소아과 진료의 경우 거의 대부분이 보험 급여로 한정되어 있다. 또한 선진국에서는 이미 보편화 되어 있는 육아상담료나 전화상담에 대한 부가요금이 국내에서는 인정되지 않기에 더욱 사정이 좋지 않다. 미국의 경우에도 가정의학과 다음으로 소아과가 수익이 가장 낮은 진료과인 것을 고려할 때 국내에서의 비보험 수가 개발의 어려움은 제도적 개혁이 없다면 더해갈 것이라 보여진다. 따라서 벌써부터 소아과 개원가에서는 비보험 수가를 개발하는 노력뿐 아니라 의료법의 틀을 벗어나는 사업의 확장에 더 관심을 두고 있다. 이유식 사업, Baby Sitter, 산후 조리원, 건식판매, Card 사업 등이 대표적인 것이다.
이미 병원급에서도 진료수익에서는 적자를 면키 어려움에도 불구하고 장례식장, 주차장, 매점, 자판기 등의 전통적인 수익사업을 통해 수익을 내고 있는 형편이다. 최근 병협에서는 의료법(제42조)에 의료법인이 의료업무 외에 할 수 있는 부대사업을 '의료인 및 의료관계자의 양성 또는 보수교육의 실시'와 '의료 또는 의학에 관한 조사연구'로 한정하고 있기에 이런 수익사업의 불법적 모순을 해결하고자 "의료법인이 영리를 추구하지 말아야 한다는 의료법 조항은 어디까지나 수익사업 자체를 금지하는 것이 아니라, 이익배당이나 해산시 잔여재산 분배을 금지하는 의미로 해석돼야 한다"고 밝히면서 의료법의 개정을 요구하고 있다. 개인병원이나 의원의 경우는 특별히 수익사업을 하는데 별다른 지장이 없기에 이제는 의료외적인 다양한 수익사업에 눈을 돌리고 있는 것이다.


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