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1999년 지금으로부터 10년전이네요.... 공보의로 시간은 많고 할일은 별로없던 시절 공보의 끝나고 무엇을 할까 하다가 친구를 꼬셔서 공동개원을 해야 지 라고 생각하면서 공부하기 시작하면서 그 친구를 꼬시기 위해서 만들었던 공동개워에 대한 글입니다.

산부인과-소아과, 이비인후과-소아과 형태의 공동개원 모델을 하여 볼려고 많은 노력을 기울였으나 진행이 안되어서 울컥하는 마음에 혼자서 끙끙 거리며 고민하다가 글을 써서 메디게이트에 386 경제 연구소라는 의료 경영 동호회를 만들고 그 동호회에 글을 올리고 메디게이크 웹진에 이글이 올라가면서 좀더 의료 경영학에 관심이 생기고 너무 많은 관심에 놀라서 공부를 더해서 비어 있는 내 머리를 채워야 겠다고 생각하면서 medical MBA를 하러 경희대로 입학하러 가던 그 시절이  생각이 나네요...

물론 지금  공동 개원을 하고 있지만 10년전에 풋풋하게 고민하던 그 시절이 무척이나 그립네요

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공동개업에 대하여

들어가는 말

의사들은 전통적으로 단독 개원을 선호하여 왔다. 그러나 의료환경의 변화와 단독개원 의 위험성이 높아지면서 일정 수의 의사들이 같이 개원하는 방식이 점차 증가하고 있다. 이러한 집단 개원(group practice)는 19세기 말 미국에서 시작된 이래 전세계적으로 확산되는 추세를 보이고 있다. 미국에서는 대표적인 개원의 유형으로 자리잡고 있다. 이는 혼자서 해 결할 수 있는 것의 한계와 단독개원의 여러 가지 위험성을 줄여보고자 하는 욕구에 의한 자연스러운 발로이고 앞으로 우리 나라도 미국의 의학흐름을 따라간다고 보았을 때 이는 앞으로의 대세라고 생각된다. 미국 의사회에 따르면 "집단개원이란 ? 3인 이상의 의료인이 법적으로 구성된 조직을 통하여 의료장비와 인력을 공동으로 활용하고 진료행위를 통해 수입을 미리 정한바와 같이 분배하는 진료조직이다."

1. 현 의료계의 상황

산부인과 개업의들이 분만을 기피하고, 수술실과 입원실을 설치하는 병원이 줄어들 고 있다는 것은 최근 의료계의 한 단면이다. 일반 수련병원의 경우 외과와 산부인과의 인기 가 시들해 지고 있는 반면 개업하는데 용이한 안과, 이비인후과, 피부과 등 이른바 마이너 과의 인기가 높아지고 있는 점은 최근 문제시되고 있는 의료체계의 문제점을 극명히 드러내고 있다고 보여진다.

지난 한해동안 전국에서 휴, 폐업하거나 운영이 안돼 지방이나 변두리로 이전한 의원 (치과와 한의원은 제외)은 1천 1백98개소로 전체의 9.3%에 이른다. 이 중 휴진이나 이전을 제외한 순수 폐업의원은 9백 97개로 94년의 8백 16개 보다 22.1%나 늘어났다. 같은 기간 중 신규 개업한 의원은 1천 2백 71개소에서 1천 3백 42개소로 5.5.% 늘어나는데 그쳤다. 94년도의 경우 휴, 폐업 이전율은 8.7%로 이웃 일본의 휴, 폐업 이전율 1.8%와는 비교가 되 지 않는다.

개원의 협의회가 94년과 95년 대도시 휴, 폐업신고를 한 4백명의 개원의를 대상으로 실시한 설문조사 결과에 따르면 휴, 폐업의 원인으로(복수응답 허용) 주변병원과의 경쟁으로 인한 내원환자 감소(60%)와 불합리한 의료수가(53.9%)를 지적했다. 중소병원의 경우도 상황은 기존 개업의들과 비슷한 추세를 보이고 있는데 94년 한해동안 6 개 종합병원과 17개 병원이 폐업하거나 운영난으로 다른 사람에게 넘어갔다. 이러한 현상은 병원간의 경쟁 심화 및 의료수가의 불합리에도 원인을 돌릴 수 있으나 3차 진료기관으로의 진료 편중이 1,2차 의료기관의 경영 악화를 가져온 원인 제공을 하였다고 보여진다.

따라서 현재 의료계의 추이는 2-5명의 개업의들이 공동출자 하여 병원을 대형화하거나 <통증클리닉> <대장항문클리닉> <유방암클리닉>등 전문화를 표방하고 있는 추세이다. 따라서 개업 결정에 있어서 세심한 주의와 결단이 필요한 때라고 생각된다. 개업 초기부터 무리한 투자는 되도록 피해야 하나 개원지의 경쟁상황을 고려하여 필요시는 과감한 투자도 해 야 될 것이다. 대부분의 환자들이 병원 선택에 있어서 가장 우선 순위로 치는 것은 친절한 진료지만 외부적인 병원환경과 일정 수준의 장비구비는 필요하다고 본다

2. 집단개업의 장점 (비집단 개원의 170명을 대상으로 한 설문 조사에서)

1) 진료수준이 향상될 수 있다.
; 동료 의사들간의 의료지식을 공유하고 세부전문 분야를 특화 시킬 수 있고, 진료과목이 다를 경우 협진 할 수 있으므로 진료영역이 넓어지고 전문성이 강화 될 수 있다.

2) 투자비용을 줄일 수 있고, 관리 효율을 기할 수 있다.
; 시설, 장비 인력을 공동 활용함으로써 투자부담이 감소하고, 자원의 활용도가 높아지며, 관리 운영비가 절감 될 수 있다.

3) 의사는 여가활용과 자기개발을 위한 시간을 확보할 수 있다.
; 대체 가능한 의사인력이 있으므로 차례로 휴가를 가거나 학회, 보수교육 등을 감으로써 진료의 질을 높이고 더더욱 타 병원과 차별화를 이룰 수 있다. 그리고 이러한 공백기를 이용하여 병원의 홍보에 이용할 수 있는 발상의 전환이 필요하다. 예를 들면 이러한 공백기에 미국학회나, 외부교육에 참가하여 진료의 서비스향상을 위해 노력한다는 것을 홍보함으로써 그 병원을 찾는 환자들로 하여금 이 병원 의사들은 노력을 하는 의사이구나 라는 것을 느끼게 할 수 있다면 이는 성공하는 비즈니스의 한 방법이 될 수 있다.

4) 자원 확보 능력이 늘어난다.
; 의료 기관의 규모가 커지므로 금융권의 지원이나, 의약품의 구매 등의 능력이 커지고, 유능한 직원을 확보할 수 있는 유인 가능성이 높아진다. 그리고 단독 개원으로는 외부 기관에 의뢰해야 하는 경우를 해결 할 수 있다. 예를 들면 입원 환자라든지, 임상 병리 검사라든지, 수술 환자의 케어, 신생아실의 운영 등이 가능해지고 새로운 procedure의 도입 등이 가능해 져서 의사 본인의 만족이 높아진다.

5) 위험부담을 줄일 수 있다.
; 제한된 경험과 지식으로 혼자 의사 결정을 하는 경우보다 공동 협의 하에 의사 결정을 하는 경우는 경험을 공유할 수 있고 실패의 부담도 분담 할 수 있다. 그리고 환자를 보는 데 있어서 조직적 책임감을 확실히 할 수 있다.

6) 환자의 경우에는 한 장소에서 필요한 각종 검사나 진료를 받을 수 있어 공간적 시간적 접근성이 개선되는 효과를 가져와서 의료 기관에 대한 신뢰도도 향상된다.

7) 안정적인 수익과 투자 수익도 보장된다.

; 마치 봉직의와 같은 수입이 일정하게 보장되므로 무척이나 안정적이다. 그리고 자기 지분이나 출자액에 대한 수익도 보장되므로 자기와 동업한 의사가 서로 열심히 일만 한다면 은행 이자나 증권 투자의 수익보다 많은 익을 낼 수도 있다. 

3. 집단 개원의 단점

1) 이익 분배시 모두가 공감하는 합의를 도출하기가 어려우며, 이로 인해 불만과 갈등이 제기 될 수 있다.
; 이러한 것이 가장 중요한 성공의 요인으로 서로간의 충분한 토의와 확실한 분배 방법에 대한 기준이 문서화해서 필요하고, 만약의 의료사고시 발생된 문제의 해결 방법의 명확한 계시가 필요하다.

2) 개인적인 동기부여나 책임 의식이 감소하여 무사 안일하는 경향이 있을 수 있다.
; 이러한 것은 서로가 노력하는 모습을 보여 줄 때, 그리고 이러한 면에서 미리 검증 받고 서로가 충분히 알고 있는 상태에서 공동 개원을 추진하는 것이 좋고 서로가 손해 볼 수 있다는 양해가 양측이 모두 가지고 있을 때 이러한 만남이 지속적으로, 성공적으로 이루어 질 것이다. 그러므로 미리 시작 전에 상호간의 충분한 토의와 만남은 아무리해도 지나침이 없다. 그리고 하나의 manual 화해서 서류 상으로 만들어서 지속적인 수정과 보완 작업이 필요하다.

3) 모든 일을 공동으로 협의해서 결정하므로 의사 결정 과정이 지연되고 관리에 혼선이 발생하는 등 비효율이 초래 될 수 있다.
; 이를 막기 위해서는 순환식 책임 경영이 필요하다. 물론 모든 발생하는 event에 대한 토의와 의논이 필요하지만 의견에 대한 대립이 있을 때는 그 결정권은 순환식 책임 경영제에 따라 원장이 결정하는 것이 옳다. 그렇지 않으면 비효율이 생길 여지가 있다.

4) 고용 인력의 활용에 대한 갈등
; 만약 고용한 사람이 친척이거나 다른 동업자와 특수 관계에 잇는 경우 이를 잘 풀어 나가지 못하면 갈등과 반목이 생길 여지가 무척이나 높다.

5) 타 의사와의 인간관계가 나빠질 수 있다.
; 처음에야 좋은 관계로 시작하겠지만 예기치 못한 일들로 사이가 나빠지면서 이를 매듭짓지 못하는 경우가 생긴다면 이는 공동 실패의 지름길이다.

4. 현재 국내의 집단 개원의 현황
; 국내에서는 집단 개원 사례들이 늘어나고 있다. 대체로 한 장소에서 같은 전문 과목 의사 2명이 이상이 의료 서비스를 공동으로 제공하는 유형이 주류를 이루고 있다. 

A. 한국 병원 경영 연구소에서 집단 개원의 형태를 취한 24개 병원을 대상으로 조사한 결과 (한국 경영 정보 연구소 1994.)

 1) 단일 전문 과목이 14개로 대부분을 차지하였다.
; 복수 전문 과목은 5개소에 불과해 아직까지 우리 나라의 집단 개원은 한 장소에서 같은 전문 과목의 의사가 의료 서비스를 제공하는 유형이 주류를 이루고 있다. 국내에서 지금까지의 징크스는 산부인과와 소아과가 같이 개업을 하면 성공하지 못한다는 것이 있다. 왜냐하면 산부인과의 특성이 여성에게 부끄럽고 지저분한 것이라는 이미지가 있고 이러한 장소에 아이를 출산 후에 아이를 데리고 같이 있는 소아과에게 가기를 꺼린다는 생각이 있었다(우리 아버님 생각). 그러나 대부분의 큰 산부인과에서는 신생아의 관리를 위해 소아과를 봉직의로 고용을 하거나, 주변의 소아과와 연계하여 신생아실의 관리를 맡기는 등 산부인과

입장에서는 규모와 분만이 어느 정도 증가하는 경우에는 소아과의 필요성은 상대적으로 커지는 것이 정상적인 진행 사항이고, 환자의 입장에서는 신생아의 관리가 안 되는 산부인과란 병원의 선택에서 마이너스 요인이 될 수밖에 없을 것이다. 소아과 입장에서는 마치 산부인과의 뒤처리를 해주는 생각이 들기도 하고 앞서 말한 이유로 환자의 유치가 되질 않는 것 같은 문제가 있는 것처럼 보인다.

하지만 산부인과와 소아과는 바로 이웃해서 환자의 분포가 이루어지는 연장선상에서 있는 것을 생각할 때, 시장의 연속성이 있는 커다란 시장이다. 이러한 것을 단지 그런 생각을 할 수 있다는 것으로 포기해서는 안되며, 만약 그런 부정적인 생각이 있다면 이는 협진(신생아가 나올 때 산부인과 뿐 아니라 소아과도 같이 아이를 받아서 부모에게 전해 줌으로써, 아이를 처음 받는 사람이 소아과 의사이고 그러므로 아이를 산모에게서 인수해서 소아과 의사가 앞으로는 관리를 해줄 수 있는 프로그램이나, 시스템을 갖추어서 널리 홍보 해야 한다.)이나, 소아과 나름대로의 환자 유치 계획을 가지고(산모 수첩이나 육아 수첩의 공동 이용, -절대로 분유 회사에서 제공하는 획일적인 수첩은 안 된다. 차별화 되는 수첩을 만들 것) 진료를 해 나아갈 때만이 복수 전문 과목으로써의 장점을 주변 진료권에 있는 환자들에게 인식시킬 수 있을 것이다.

 2) 집단 개원 단위 의사 수는 2명에서 12명이 있었으나 2명인 경우가 42.3%로 가장 많았다.

; 진료 과목에서도 단일 과목에서 10개 진료 과목으로 있었으며, 단일 전문 과목을 개설하는 경우가 43%로 가장 많았고 6개 이상의 진료 과목을 개설하는 병원도 15.4%에 이르고 있었다. 따라서 우리 나라의 집단 개원의 주요 유형은 단일 과목에 의사 2-3명이 모여 운영하는 형태임을 알 수 있다.

우리의 경우에 집단 개원의 의사 수는 산부인과 2-3명, 소아과 2명 정도로 시작하는 것이 적절하다고 본다. 진료 과목도 서로 역할을 분담하여 할 수 있다면 좋겠다. 물론 이렇게 되었을 때 신생아실과 입원실, 감사실, 초음파 기계, 접수 등을 공동으로 운영할 수 있고, 규모의 경제를 이룰 수 있으며, 3-5명 정도의 인원이면 서로 합의하기도 그리 어렵지 않을 것이다. 더욱이 친한 친구 사이라면...

 3) 의사 외의 인력으로서의 직원 수는 최저 2명에서 최고 82명까지로 10명 이하의 직원을 고용하고 있는 경우가 전체의 71%를 차지하며 이는 대부분이 의원급 집단 개원 이였고 입원 시설을 갖추고 있는 병원급 집단 개원의 직원 수는 1병상 당 평균 0.73명으로 우리 나라 병원급 직원 수의 평균치인 1.0명 - 1.5명과 비교하면 훨씬 작았다.

 4) 집단 개원의 목적

- 진료의 질 향상(57.7%)
- 의료의 영역을 확대시키기 위하여 (19.2%)
- 병원 경영상의 어려움으로
- 개인적인 시간을 갖기 위하여 (7.7%)

5) 병원 경영의 최종 결정
- 참여 의사 각자(50.0%)
- 병원장(26.9%)
- 참여 의사 협의 후 결정(23.1%) 

** 현재 집단 개원을 하는 의사의 84%가 지속적으로 집단 개원을 유지시킬 생각을 가지고 있다.

6) 집단 개원시 이익 분배의 방식
- 자본 투자액을 기준으로(36%)
- 정액 배분 방식을 기준으로(24%)
- 진료 실적을 기준으로(20%)
- 투자액+진료비 실적 기준으로(16%)

7) 의사의 인적 구성

- 같은 학교 선후배(16%)
- 친구 관계(15.4%)
- 잘 아는 사이(11.5%)
- 친인척이거나 광고를 통해서(7.7%) 

8) 문제 발생시 처리 방법

- 담당 의사가 져야 한다(61.5%) ; 어떠한 이유에서라도 병원은 존속되어야 하고 그 담당 의사가 책임을 지는 경우에 그 의사가 돌아올 수 있는 플랫폼은 남아 있어야 하기 때문이다.
- 집단 개원이란 공동 운영 관리하는 것이기 때문에 책임도 같이 져야 하는 입장에서 담당 의사뿐만 아니라 병원 전체가 책임을 져야 한다(30.8%)

9) 집단 개원을 하게 된 동기

- 선진국의 집단 개원 성공 사례를 보고 시작(23.1%)
- 병원 건립 자금을 모으다가(23.1%)
- 국내 병원의 집단 개원의 성공 사례를 보고(19.2%)
- 잘 모르고 시작(19%)
- 시간 활용을 위해(15.4%) 

B. 1995년 국정감사 자료 (보건복지부, 1998년 8월 현재

; 의원 97개, 치과 의원 31개, 한의원 10개, 병원 20개 등 모두 158개 기관이 운영되고 있는 데 의원의 경우를 보면 서울 19개, 부산 2개, 대구 8개, 인천 3, 광주 10, 대전 9, 경기 22개, 강원 3, 충북 0, 충남 0, 전북 6, 전남 6, 경북 0, 경남 8, 제주 1개로 경기, 서울, 광주 지역에서 집단 개원이 다소 활기를 띠었다. 

5. 집단 개원의 미래

1) 국가적 의료 사업에 있어서 집단 개원의 장래
; 국가 차원에서도 의료 자원의 효율을 기하고 의료의 질을 높인다는 점에서 그 필요성이 제기되어 온 바 있으며, 보건복지부에서도 "집단 개원 제도의 활성화 지침"을 통해 규정을 정비하고 공동 개설에 대한 소득세 감면 혜택을 부여하고 있다. 집단 개원 방식을 경쟁이 심화되고, 투자 효율이 높여야 하는 필요성이 커짐에 따라 의료 기관의 입장은 물론 정부와 국민 모두가 의료 체계가 갖는 문제점을 개선 할 수 있는 바람직한 방안으로서 지지하고 있기 때문이다.

더욱이 2000년 7월부터 시행되는 의약분업이 현재의 정책대로 실행이 된다면은 지금까지개원가에서 이익을 창출하고 있던 한 분야(약값)가 통째로 없어지는 결과를 초래하게 되고, 이러한 손실분을 보존하는 것은 환자 수의 증가와 그 외에 다른 방법의 활로를 모색해야 된다는 점에서 의약분업의 희생자가 되느냐? 아니면 이를 이용하여 성공하는 사람이 되느냐 하는 갈림길이 온 것이다. 그것도 1년 후에 말이다.

의약분업이 실행되게 되면 약에 관련된 수입이 많이 줄어드는 대신에 처치료라든지, 진찰료, 상담료, 검사료, 수술료, 입원료 등등과도 같은 항목에서 약사가 할 수 없는 분야에서 수입이 증가하게 될 것이고 이러한 것은 현재와도 같은 개업의 유형에서는 이루어지기 힘든 내용들이다. 환자를 보는 시간이 환자 1인당 1-3분이 넘지 않는 현실에서 어찌 상담료를 받을수 있겠는지.. 또 검사라든지, 입원 등과 같은 진료 행위도 혼자서 일일이 한다는 것은 무척이나 어렵고 시간이 많이 걸리는 일이다. 그렇다고 적은 인원과 하찮은 병원 시설을 모든 개원의가 설치하고 운영한다는 것은 또한 이익을 내기 무척이나 힘든 일임에 그 건수의 증가가 있을 것이라고 생각하기 어려운 일이기도 하다. 이러한 문제는 공동으로 설치, 운영하고, 이익을 나눈다면 능히 이루어 나아갈 수 있는 일일 것이다. 그리고 환자 전달 체계가 확립이 된다면 사소한 검사를 하려고 큰 병원에 찾는다는 것이 어렵게 될 것이다(왜 본인 부담금이 높아 질테니까 !)

이러한 점에서 공동 개원은 하나의 불확실성 시대의 있는 우리 의사들의 현실적인 대안일것이다.

2) 국가에서 만드는 정책적 대안과 의료인의 노력

- 집단 개원의 운영 방법에 관한 표준 정관이 개발, 보급되어야 한다.
- 집단 개원과 관련되어 세재혜택이 적극적으로 지원되어야 한다.
- 정책 금융이나 시설. 장비 운영을 위한 지원 자금원으로써 의료 금고 등이 개발될 필요가 있다.

3) 개업가(開業街)의 발전 단계와 형태

; 미국이나 일본에서의 개업가가 어떠한 형태로 발전하여 왔는지를 살펴본다. 이들나라의 단계별 형태는 1세대가 각각 분산 개업하여 복수 의사(비상근 포함)가 진료하는 형태이고, 2세대는 한정된 건물에 복수의 의원이 집합하여 있으나 완전 독립된 형태로 상호기능이 없다. 3세대는 한정된 건물에 의원이 집합되어 검사나 사무 관리 기능을 공동 이용하나 의원간의 연계가 밀접하지 않다. 그러나 4세대는 건물 내에 의료 시설이 입주하도록 처음부터 설계되어 있고, 정보시스템의 완비와 기능의 공동 이용, 내부의 연계가 적극적인 집단 의료 시스템이다. 5세대는 4세대의 기능에다 외부 병원 등의 개방 기능을 이용하거나 병원과 의원간의 연계를 시행하고 있다. 우리 나라에도 4세대형의 그룹 의원이 운영되고 있다.

@ 여기서 우리의 처지에 가장 적절한 경우는 3, 4세대형 개업 방식이라고 생각된다.

# 우리 나라의 한가지 예

; 78년부터 공동 개업해 온 부산 동래의 현대 병원 ; 60병상으로 시작해 특화 되가는 병원으로 키워 나가는 것으로 78년에는 그룹 프랙티스 형태로 출발하였으나 지금은 하나의 병원으로 자리 잡았다. 지금은 97년부터 조영일 외 7명이 주주로 참여한 의료법인으로 재출범하였다" - 의협신문 99년 2월 4일 -

(이러한 것이 공동 개원의 하나의 정형이 아닐까 ? 의약분업도 피해 갈 수 있고 !) 

# 또 다른 개업 형태인 주식회사(제주도에 있다)나 유한 회사, 합자회사 등의 형태가 가능한 지를 알아본다.

# 일본의 집단 개원 현황 (5세대 개원 방식의 경우)

; 일본에서는 그룹 진료를 시행하여 성과를 오리고 있는 사례인 "SL 닥터 그룹"이라는 공동 개업의가 있다. SL 닥터 그룹은 나고야 번화가인 영정 빌딩이라는 곳에서 그룹 멤버 13명이 각기 독립 개업을 하여 그룹 진료를 하고 있다.(내과 8명 그 중 내분비 3명, 순환기 2명, 소화기, 호흡기, 신경 내과 각 1명, 소아과, 안과, 피부과, 정형외과, 부인과 각 1명, 계 13명) 동 빌딩 내에는 동 그룹이 설립한 그룹 후방 병원 격인 SL 센트랄 병원의 분원이라고 할 수 있는 4개의 진료소가 있고 4명의 의사가 동 병원과 겸무로 진료에 임하고 있다. 그 밖에는 별도로 독립된 조제 약국, 치과 2명, 동양의학(침구원)이 있어 의료 종합 빌딩으로서의 기능을 향상시키고 있다. 이 그룹은 다른 의료 공동체와 다른 2가지 특징이 있다. 그 중의 하나는 그룹 내에 개업에 수반되는 진료 이외의 일체의 사무를 대행하는 (주) SL 이라는 회사가 있어 의사 이외의 스텝을 고용하고 각 진료소에 파견하여 진료 시설의 관 리, 진료 보수 등이 청구 업무를 대행함으로서 그룹에 속한 각각의 의사는 환자 진료에만 전념할 수 있는 체계를 갖추고 있다. 다른 하나는 그룹 내에 후방 병원으로써 SL 센트랄 병원이 있어 외래 환자 중에 수술과 입원이 필요한 환자는 언제든지 후송할 수 있고, 동시에 동 병원의 근무 의사와 공동으로 의료에 임하는 open system(일종의 attending system)을 도입하고 있다. 동 그룹은 발족 12년이 경과하는 동안 멤버도 당초 4명에서 13명으로 증가하게 되었고, 그룹 소유의 핵심 병원을 가지게 되었으며 지역 내 뿐만 아니라 다른 지역에서 오는 환자도 매년 증가하여 성공을 거두고 있다.

6. 의료기능의 통합(집단의료 시스템의 2가지 면에서)

; 의료기능의 분화란 학술적인 측면에서 계속하여 세분화가 되어가는 과정을 말한다. 의학 지식, 의료기술, 의료기기 등의 전문 분야가 생기고 분화 되어 가는 것이 어쩌면 의학계의 대세 일 뿐만 아니라 양질의 의료수준을 유지 하는 데 기능의 분화가 필연적이다. 그러나 통합을 고려하지 않는 분화란 좋은 의료는 아니다. 분화에 대응한 통합이 표리 관계로 존재하지 않는 다면 이는 세분화하는 시장의 축소를 의미하며 이렇게 될려면 그에 상응하는 시장이 있어야하고, 걸맞는 투자가 가능하게하기 위하여 분화된 것에 대한 가치가 주어져야하나, 현재의 의료시장에서 의료 수가를 받아서는 이것을 이룰 수가 없는 것이다. 그러므로 아주 특화된 분야가 아니면 실질적으로 general physician의 역활을 하는 의사의 통합적 진료만이 살아 남을 것이다. 이렇게 되었을때 환자에 대한 보다 세분화, 전문화된 진료가 개인의원에서는 이루어 지기가 어려워 지고 세분화된 진료는 대학병원에서만 가능하게 될 것이다.

물론 대학병원의 역활을 개인 병원이 침범하여 서로 경쟁해야 된다는 의미는 아니나, 현재와 같이 기형적으로 진행이 된다면 개인의원들은 그저 형식적인 진료의뢰서만 끓어주어야하는 경우가 생기게 되고 의약분업이 되는 경우엔 그 정도가 심화 될 것이다.

그리고 모든 발생환자의 많은 부분이 꼭 대학병원이 진료가 필요한 것이 아니고 소아과나 산부인과의 경우는 더더욱 그러하다. 생사가 걸니 중요하고 고치고 난해한 질환의 경우라면 모를까 ? 대부분의 1차 진료기관에서 충분히 치료할 수 있고 오히려 집에서 가까운 병원이 더 환자의 접근성이 좋다고 볼 떄 이러한 병원에서 환자의 진료를 담당 할 수 있다면 또 3차기관가 환자의 이송에 대한 충분한 전달체계가 이루어 진다면 1차의료기관의 역활고 ㅏ시장성은 충분히 있다고 보겠다.

그럼 개인 1차 병원에서 이러한 세분화와 통합의 적절한 표리관계를 유지 할려면 어떻게 해야되는 가 ? 이에 대한 해답이 집단개원이라는 형태일 것이라고 본다. 통합을 전제로 의료기능의 세분화가 이루어지지 않는다면 환자의 요망에 적응하지 못한다. 의료시스템에는 환자의 인간성에 적응하는 분화를 진행하는 동시에 교향악단의 지휘자와 같은 기능을 주치의(병원의 의사나 전문의에 대하여 환자 중심의 조정 기능을 발휘하는 역활의 의사)가 담당 할 필요가 있다. 이러한 지역 의료시스템의 변화가 의료기능의 분화를 진행하는 데 불가피한 일이라고 생각된다.

집단 의료 시스템에는 개업의 집단 방식(CGMS : Centeralized Group Medical Systems)과 Group의료의 한 형태로 미국에 성행하는 Group practice(GP : 그룹진료)가 일반적인 형태이다. 이들은 기본적으로 다른 점이 있는데 유사점과 차이점은 아래와 같다. 향후의 의료 시스템의 변화에 대응하는 한 방법인 개업의 집단 방식의 장단과 문제점을 충분히 검토할 필요가 있다. 특히 집단 의료 시스템은 기본적으로 연계가 불가피하다는 점에 유의하여야 한다.

1) 집단의료시스템 (Group Practice)
: 우리의 개업가도 환자의 의료 이용도와 제로섬적인 경쟁에 대응하기 위해 집단 의료 시스템에 많은 관심을 기울이고 있다. 이 시스템의 특성을 보면 구미에서는 일반적으로 Group Medicine으로 개인 개업 의사 상호간의 협력 관계이다. 

구미의 Group Medicine은 아래와 같이 분류하고 있다.

- 기술 설비, 예를 들어 임상검사기기나 방사선기기 등을 공동 이용
- 의원 부지를 공동 이용하는 일로 많은 경우에 공통 부문을 공동 기능으로 이용
- 좁은 의미의 Group Practice는 하나의 조직체로 운영하지만 수익은 평등 분배 또는 진료량에 상응하는 배분 등 계약을 기준으로 배분
- 외래 진료 부문과 입원 진료 부문간에 상호 협력을 유지
- 고도의 검사 기능이나 입원 기능을 갖은 센터의 시설을 공동 투자하고 공동 운영하는 것

; 집단 의료 시스템의 의미는 의학과 의료 기술의 진보 발전이므로 진료 시설의 충실, 진료 내용의 향상, 평생교육의 강화 등을 필요로 하는 합리적인 해결 방법에 있다. 그러므로 의료는 각 의료 시설이나 기술적, 경제적으로 보다 좋은 조건을 바라는 데에 대응 하는 집단 의료 시스템이 효율적이다.

앞으로는 대규모 단위 병원에 대응하여 환자들이 바라는 고도의료 서비스를 제공하기 위하여서는 의원상호간, 병원과 의원 상호간, 병원 상호간이 기능의 분화아 연계를 시스템화할 필요가 있다. 이러한 점에서 무한 경쟁 시대에서 협력과 공조의 시대로 전환하는 데는 집단의료시스템을 구축하는 것이 필연적 관제이다. 향후의 의료 시스템은 아래와 같이 전개 될 것으로 전망된다.

소집단의료시스템

- 기술, 설비등의 공동 이용(검사, 약국 등을 공동 이용하는 일)
- 의원 빌딩(동일 건물내에 입주하여 필요에 따라 공동 부문을 공동으로 이용하는 일)
- 협동 진료(필요에 따라 대리 진료, 응급지원, conference등을 실시하는 일)
- 협동 수술팀(필요에 따라 팀을 구성하고, 협동적으로 수술을 하는 일)
- 환자 의뢰 시스템(상호간의 각각의 전문 영역의 환자를 소개하는 일)
- 집단 practice(하나의 조직체를 형성하여 공동으로 경영하는 일) 

공동 센터 이용시스템

- 의료관계 단체가 센터(의료관계 단체가 협동 사업으로 임상 검사, 검진, 특정의 외래 진료, 입원 진료등을 시행 하는 일이나 지역단위의 병원에서 활동 하는 일)
- 지방 자치단체가 세운 센터(휴일, 야간 의원 등 자치단체가 설치한 시설에서 협동 진료를 행하는 일)
- 공동 출자 시설(입원, 검사, 검진 등의 시설을 설치하여 운영하는 일) 

지역의료 시스템

- 당직의 제도
- 병의원간, 연계시설 상호간의 연계, 검사나 입원 진료의 위탁, 의료기기의 공동 이용, 입원 진료의 공동 이용, 공동의 평생 교육의 실시 등을 행하는 일
- 응급 출동 시스템(소생, 등의 응급치료를 위하여 전문 팀이 지역의료시설에 출동 하는일)
- 의사 풀(병원 의사가 다른 의료시설에 출장하여 진료 업무를 수행하는 일에 대학 등의 마취의, 흉부외과의, 특정한 검사의 담당의 등이 활동)

앞으로 의료의 전문 분화에 따라 환자 진료의 통합을 위해 전문 영역이 다른의사에게 도움이 되는 소집단의 group 의료시스템이 발 전할 것으로 보인다.

2) 개원의 집단 개원(종합 clinic) 이란 ? (합동의료체제 ; Cetralized Group Medical System)

; 개업의 주체가 독립적이라는 면에서 서로 다른 진료 과목의 의사들이 동일 건물에 모여 개원을 하는 형태가 요즘 주목을 받고 있다. 이는 환자의 이동 거리도 짧게 하고 다양한 과목 사이에 협진을 꾀할 수 있는 반면 집단 개원에 일어 날 수 있는 책임 소재나 이익 분배라든지 하는 갈등을 피함으로써 집단 개원의 장점을 살리고 단점을 보완하는 방식이다. 또한 개원은 독립적으로 하되 부대 시설을 공유하는 등 서비스 제공 과정에서 협력 방안들이 모색되고 있어 향후 의료 기관의 유형들이 더욱 더 다양해 질 것이다.

개업의 집단은 동일 건물 형태외에 동일 대지에 분산 배치되어 있는 시설군등의 형식도 고려할 수 있다. 이 개업의 집단은 경영상 독립되어 있는 복수의 의원, 검사 시설, 원무부문, 수술부문, 입원 부문, 시설 등 관리부문, 약국등으로 되어 있다. 각 부문은 독립된 경영체제이지만 유기적으로 연계되어 기능을 공동으로 이용하는 분할 체제이다.(Block system) 공동으로 사용하는 기능은 아래와 같다.

- 진료과 기능, 검사기능, 수술 기능, 간호 기능, 입원실 등 설비 기능, 의무기록 관리기능, 약국 기능, 시설설비 관리기능, 교육, 연수기능, 응급 진료기능, 정보 시스템기능, 경영관리 및 위기관리 지원기능, 기타

; 개업의 집단을 구성하는 진료과는 내과, 외과, 소아과, 안과 등 진료 영역이 다른 경우나 순환기, 소화기, 호흡기, 신경내과 등의 내과계의 기능 집중의 경우, 순환기 전문의 복수 진료과에 관련된 기능 집중의 경우 등 여러가지 형태가 있다. 외래도 전문 외래, 또는 특수 외래인가, 진찰실을 복수의 의사가 시간대에 맞추어 사용하는가, 병상이 있는가 없는가 등 다양한 형태를 고려 할 수 있다.

@ 우리 같은 경우는 소아과 2명 산부인과 2명 정도의 인원 구성에 소아과의 경우는 전문 진료(알레르기 진료 시간을 따로 정하고 소아 이비인후과 진료 시간을 따로 정하고 그 외의 환자는 그 시간이 아닌 다른 사람이 보고 하는 양상으로 정하는 것이 좋다.

예를 들면 clinic center를 예로 들면, 이 센터에는 내과 외과 피부과, 산부인과, 이비인후과, 인공신장 투석과, 치과, 한의학과, 약국, 의료서비스 회사가 한층에 입주하여 있다. 각과의 공영면적은 인공 투석실의 면적이 75평, 산부인과와 외과가 20평, 그외에는 20평 미만이다. 건물은 의료 서비스회사가 임차하여 의원을 임대 모집하는 형식이다. 이 방식은 건물의 소유자가 면적을 세분화하여 많은 임차자에게 임대하는 것을 피하도록하고 전기, 배수, 기타 설비 등을 설계시에 반영하도록 한다.

의료 서비스회사의 역활은 신설개원에 따라 개원 준비실을 설치 운영하고, 서비스회사는 접수, 수납, 청구서 작성, 설비비품 관리, 검사의 공동 이용, 외주위탁, 물품의 조달, 홍보 등의 사무처리, 의사회 및 보건소의 연락, 섭외, 행정 수속 등의 업무를 대행한다. 검사 부문은 특정한 의원에 부속되어 있거나 각 의원이 공동으로 이용하게 되는 데, 검사부문이 독립되어 잇는 경우에도 큰 차이가 없다.

검사는 방사선 촬영이나, 생리학적 검사가 대부분으로, 검체 검사는 외주 위탁한다. 검사료의 청구는 검사를 의뢰한 의원이 보험 청구를 하게 되는 데 검사부분의 검사비는 위탁기관에 지급한다. 검체 검사는 수탁검사 전문 업체에 위탁하지만 센터내에 면적 할애가 가능하면 응급 검사체제는 구비하는 것이 바람직 하다. 각 의원은 처방과 조제 기능을 구분하는 원칙 아래 센터의 출구 근처에 조제 약국을 둔다. 이 센터 주변의 병원도 밀접한 관계가 있는 데, 입원이나 정밀 검사의 의뢰를 주선한다.

3) 개업의집단방식의 장점과 문제점

# 환자 측면의 장점

- 환자의 의사 선택이 가능하다.
- 충분한 진료시간의 할애가 용이하다.(경비율이 낮고 많으며, 신체 기능 검사를 공동으로 이용하는 등 시간의 효율이 높다)
- 진료 시간대의 조정이 용이(복수의 의사에 적합한 시간을 구분하여 진료). 다른 전문의에게 대진이나 소개가 가능하여 진료의 신뢰성이 높다.
- 교통의 요지에 설치 할 수있어 접근성이 용이하다.

# 의사 측면의 장점

- 개업비용(초기 투자 비용)이나 차입금의 부담이 적다.
- 대진의뢰, 상담하는 의사가 많아 진료상 상호 결점의 보완이 가능하다.
- 검사나 사무 관리부문 등 각부문의 자원 이용이 높고, 의원의 원가율이 낮다.
- 의료재료의 구입, 외부위탁 등에 규모의 경제성이 있고, 구입이나 계약이 유리하다.
- 전문 교육을 받은 간호사나, 의료기사, 사무직 등을 고용하고, 의사는 진료에 보다 전념 할 수 있다.
- 의사 상호간의 연계가 원만하고, 연수나 여유 시간의 확보가 가능하다.
- 시간적으로 병원과의 연계기능을이용하기 용이하다.
- 경영관리나 위기 관리에 필요한 지원을 얻을 수 있다.
- 정보 관리 시스템을 이용하여 진료나 경영에 기여 할 수 있다.

# 검사, 간호, 의무기록, 의료사회사업의 장점

- 부문의 독립성이 높고, 병원에서와 같은 강한 제약이 없다.
- 가동율이 높아 경영 효율이 양호하다.
- 가동율이 높으면서도 양질의 의료서비스를 제공하는 기반을 갖는다.

# 문제점

- 의사간의 독립성이 너무 강하거나 신뢰감이 없으면 대진이나 소개가 어렵다.
- 진료과를 포함하여 시스템의 각부문의 조정자가 필요하다.
- 진료과를 소개하여도 환자가 진료를 받지 못하는 경우가 있다.
- 사고 등에 대한 책임 범위를 정해야 하는 데 그에 대한 설정이 어렵다.

4) 개업의 집단방식의 조직론적 접근

- 독립 조직간의 관계 ; 업무단위(Module) 조직간의 계약적인 복합체로 기능적 인지도가 높다. 의료의 분업과 느슨한 통합이 이루어진 상태이다.
- Line-Staff 간의 관계 ; 계약에 기초한 line-staff 의 관계를 유지한다. 지휘체계는 얼마만한 독립 부문으로 남아 있으며, 조직 단위가 적거나 위탁업무 등이 많으면 지휘 부문은 전문적인 권한과 관리적인 권한의 2중 구조를 회피한다. line-staff 관계는 조직 내부의 기능 보완적이기 때문에 상호간의 신뢰 관계가 요구 된다. Line-staff간의 계약 내용의 변경은 탄력적이다.
- 관리 staff적인 면 ; 경영 자문 조직이 경영관리의 지원을 위한 General staff의 기능과 의료시설의 유지 관리나 조정위원회의 기능을 주도적으로 확립할 필요가 있다.
- 직원의 사기 ; 독립 경영의 주체는 직원 수가 적어도 중요한 결과가 따르는 일에는 직원의 사기가 높다.
- 간호부문 ; 간호부문에 소속된 간호사는 의원등과 개별적 파견 업무를의 계약을 체결. 간호부문은 교육 연수, 업무내용등에 대한 적절한 조언을 한다.
- 지휘 통솔 ; 조직의 단위가 적기 때문에 조직 활동에 높은 지휘 통솔보다는 조직의 장래를 구상하고 전략적인 의사결정을 하는 리더십이 중요하다.
- 정보 시스템의 이용 ; 각각의 독립적인 경영조직을 연계하여 활동성을 제고하는 데 정보 시스템을 활용한다.
- 시스템의 조정기능 ; 시스템내에 조정위원회를 설치하고 위원장을 선임한다. Line-staff 조직이나, 의사의 시스템 가입을 심사한다.

사무관리나 경영관리를 담당하는 부문은 일상적으로 비공식 조정 기능의 결정을 따른다.

5) Group Practice와 개업의 집단 방식의 유사점

- 설비나 기술 등을 공유한다.
- 중앙화되어 있는 관리 기능을 가진다.
- 의사는 1개의 건물 내에 의원을 가지나 다른 의원은 없다.
- 의사간에 임상도 협력하고 요청이 있을 때는 다른 의사의 환자를 진료한다.
- 의사가 협력하여 자기 환자를 진료하며 휴가나 연수 시간을 가진다.
- Group Practice의 경우 의사는 그 집단의 구성을 통제하며 신 회원의 입회나 탈퇴를 결정할 수 있으나 개원의 집단 방식에는 조정 위원회의 조정 기능을 따른다.

6) Group Practice와 개업의 집단 방식의 차이점

(1) Group Practice

1) 의사의 구성 ; 3인 이상

2) 수입 관리 ; 일원화된 경리 조직, 진료 수입은 공동 관리 일정 방식으로 회원에게 재분배

3) 특성 ; 일반의의 일정분야에서 특수한 의학적인 관심사를 발전

(2) 개업의 집단 방식(CGMS)

1) 의사의 구성 ; 2인 이상

2) 수입 관리 ; 독립된 의원에 근무하는 의사의 수입, 공통 부문의 비용은 계약에 따라 지급

3) 특성 ; 지역의 의료 수요에 대응, 일반의나 전문의 영역 업무, 의학 기술의 발전을 흡수, 1개의 의원을 시간을 분활 하여 조조, 주간, 야간, 휴일, 전문 등의 외래를 복수의 의사가 담당, 의사는 독자적 관계, 자신의 판단에 따라 병원진료나 Conference에 참가, 재택가료 시행

6. 보건복지부의 집단 개원 운영 지침 --- 1994년 11월 보건복지부 내부 자료

1) 취지; 집단 개원을 활성화 시켜 의료 자원의 투자 효율성을 제고하고, 비용 절감을 통해 경영의 합리화로 진료 능력의 향상을 도모하여 국민들에게 보다 양질의 서비스를 편리하게 제공하도록 함.

2) 집단 개원의 정의

- 동종의 의료인(요양 병원인 경우 의사와 한의사)이 동일한 장소에서 공동으로 지분을 출자하여 공동 명의의 의료 기관 1개소를 개설하고 의료 기관의 모든 수입과 지출을 공동으로 관리하며, 시설, 장비 및 인력도 공동으로 사용하고 의료보험, 요양 급여의 청구도 의료 기관의 명의로 공동으로 청구하는 것임.

- 의원, 치과 의원, 한의원을 개설 운영하고자 할 때는 의료법 시행 규칙 제 22조에 의해 관할 시장, 군수, 구청장에게 개설 신고를 하되, 별지 서식 제 12호 서식에 의한 개설 신고서 서식의 '② 개설자' 란을 공동 개설자 수만큼 늘여서 작성하고 각각의 면허증 사본을 첨부하여야 함.

- 종합병원, 병원, 한방 병원, 또는 요양 병원을 개설 운영하고자 하는 경우도 의료법 시행규칙 제 23조에 의거 관할 시. 도지사에게 개설 신청을 하되 별지 제 14호 서식에 의한 의료 기관 개설 허가 신청서 서식의 '② 개설자' 란은 공동 개설자수만큼 늘여서 작성하고, 각각의 면허증 사본을 첨부하여야 함.

3) 개설자

; 한사람의 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사가 1개소의 병, 의원만 개설 할 수 있었으나 1994년 11월부터는 보건복지부가 2인 이상의 의사가 집단으로 개원하는 것을 허용하기 시작하였다. 집단 개원의 개설자는 의, 치과의사, 한의사 중 동종의 의료인 2인 이상이 되며, 개설자 중 대표 1인을 반듯이 설정하여야 한다. 단, 요양 병원의 경우 의사와 한의사 2인 이상이 공동 개설자가 될 수 있다.

4) 시설 기준

; 의료법 시행 규칙 제 28조의 2(별표2) 의료 기관의 종별에 따른 시설 기준에 의한 시설을 반듯이 갖추도록 함. (예시 ; 입원실의 경우는 의원급 의료 기관은 29병상 이하, 병원급 의료 기관은 30병상 이상의 입원 시설을 갖추어야 함)

5) 운영

; 인력, 시설 및 장비는 개설자가 공동으로 사용할 수 있고, 의료보험, 요양 급여 청구도 의료 기관의 명의로 공동 청구하는 등 의료 기관 운영상 모든 수입과 지출을 공동으로 관리 운영하는 것임. 단, 소득세의 납부는 의료 기관의 총수입 중 개설자 지분에 대한 소득세율에 의하여 산정된 금액으로 함.

6) 면허 자격정지

- 집단 개원한 의료 기관의 공동 개설자중에 1명이 면허 자격정지 처분을 받는 경우, 당해 의료 기관의 의료업을 정지 처분하는 것은 환자 진료에 지장을 주고 다른 개설자에 대해 회복할 수 없는 불이익을 줄 뿐 아니라 현행 규정상 여러 명의 의료인이 진료하는 병원급 의료 기관과 구분하고 있음을 볼 때 집단 개원의 경우는 병원급과 같이 다른 개설자가 있어 당해 의료 기관을 계속하여 운영해 나아갈 수 있으므로 의료업이 정지 처분은 하지 않도록함.

- 집단 개원된 의료 기관의 공동 개설자중 1인이 면허 정지 처분을 받는 경우에는 의료 기관이 별도의 개설자 변경 허가(신고) 신청 없이 허가(신고 수리)관서가 직권으로 의료 기관 관리 카드에 행정 처분 사항을 등재함으로써 개설자 1명은 삭제되어 변경 신고 한 것으로 갈음하고, 개설자의 업무 정지 처분 기간이 종료되어 공동 개설자로 다시 참여 할 경우는 반듯이 개설자 변경 신고를 하여야 함. 이 경우 공동 개설자의 지분 변동이 생기게 되는 경 우에는 공동 개설자간의 합의에 의하여 처리하되 사업자 등록 변경 등의 절차를 필하여야 한다. 

7. 집단 개원시 검토해야 할 항목들

1) 공동 개원의 경우 단독 개원보다는 경영의 규모가 커지므로 경영자로서의 역할 분담과 경영 방침에 대해 기본적인 합의를 해서 명시한다.

2) 정관이나 계약서 등에 별도의 분배 비율을 규정하고 손익 분배 방식에 대해 합의가 필요 하다. 일반적으로 이러한 규정이 없는 경우 출자금에 비례해서 분배하게 된다.

3) 새로운 출자자가 생겼을 경우 이에 대한 처리 규정을 만들고 새로운 출자자를 받아들이는 동의 절차, 출자자의 기준에 대한 검토 기준, 새로운 출자자의 출자액 산정 기준 등에 대한 합의 기준을 만든다.

4) 출자자가 퇴직하는 경우 지급 규정 산정 기준을 만든다. 일반적으로 탈퇴 시점에 의료 기관의 자산을 평가하여 지급 금액을 정하며 출자액과 자본액의 차이가 있을 경우 양도하거나 자산으로 환급해 갈 수 있다.

5) 손익 분배 등의 합리적인 기준을 정하기 위해 가능한 원가를 산출하도록 하며 특히 진료 수입이 차이가 발생하는 여러 개의 진료 과목으로 개원을 했을 경우 이러한 작업이 필요하다.

6) 분쟁이나 말썽이 발생했을 경우 이에 대한 법적 책임이나 관련 사항을 충분히 검토하고 이에 대한 규정을 정할 필요가 있다.

7) 공동 투자 비율을 합의하고, 의료 기관의 공동 개설자를 명의, 사업자 등록증의 사업자 명의 등을 확정한다.

 

8. 공동 사업자와 단독 사업자의 차이점

; 단독 사업자란 ? 2인의 의사가 단독으로 개업을 할 때와 2인이 공동으로 개원을 하는 것 의 차이점으로 2인의 사업자가 단독으로 개원을 한다는 것은 2명중 1명은 개설자로 기재하 고 사업자 등록도 1인의 명의로 하는 것이며, 다른 한사람은 고용된 형태로 의료업을 하는 경우이다. 공동 사업자는 개설자의 명의에도 2인이 기재되고, 사업자 등록도 공동 명의로 발 급을 받는 경우이다. 전자를 단독 사업자라고 하고 후자를 공동 사업자라고 한다.

1) 소득세 과세 유형

- 공동 사업자(집단 개원) ; 공동 사업 전체가 하나의 사업자가 되며, 모든 세무 처리는 전체로 이루어지되, 다만 순 소득 금액만 지분에 따라 분배하여 소득세를 산출하게 됨
- 단독 개업자(단독 개원) ; 고용된 사업자의 보수는 급여(갑근세 납부)로 경비 처리되며 이러한 경비를 포함하여 순 소득 금액을 계산하고 그에 따른 소득세를 산출하여 납부함

2) 적용 기준

- 공동 사업(집단 개원) ; 실제 소득 분배가 지분율에 따라 이루어지는 경우
- 단독 개업자(단독 개원) ; 대표 이외의 자는 일정액의 보수만 받거나 실적에 따라 일정률의 수당을 받는 경우

3) 단점

- 공동 사업(집단 개원) ; 공동 사업자에 대한 세무 관리가 단독 사업자 보다 불리할 수 있다.(세무 실사를 받을 가능성이 크다.)
- 단독 개업자(단독 개원) ; 갑근세의 부담이 사업 소득세의 부담액 보다 크다. pay doctor 가 2명인 관계로 수입:금액을 크게 신고해야 하는 경우가 생길 수 있다.

4) 지급이자 처리

- 공동 사업(집단 개원) ; 공동 사업자의 대표자 명의로 대출을 받고 이를 사업에 직접 사용하였다면 공동 사업체의 경비로 용인이 가능함.
- 단독 개업자(단독 개원) ; 대표자 명의로 대출을 받고 병, 의원 사업에 직접 사용하면 경비로 용인 가능함.

9. 공동 개원시 하여야 할 것

; 집단 개원 개설 신고(허가)를 관할 보건 기관으로부터 얻은 다음에 관할 세무서에 사업자 등록증을 교부 신청서를 제출 할 때는 공동 사업 약정서(서식 6-1)를 첨부하여야 한다. 이 약정서 내용을 보면 집단 개원이란 세무 차원에서는 동업 계약 관계를 나타내고 있음을 알 수 있다. 또한 내용도 사업자 등록증을 교부 받는데 필요한 최소한의 내용을 명시하였기 때문에 이외에도 재산권이나 운영권, 계약 파기 시의 대처 방안, 동업 계약 해지시 청산의 조건 등 기타 필요한 사항은 당사자간에 정해져야 한다.

* 개업 시에 산부인과랑 조인트 하여 산후조리원과 같은 부대 사업을 같이 병행하면 신도시 나 생활 수준이 높은 지역에서는 승산이 있을 것 (일부에서는 산후조리원과 같은 직종 을 유사 의료 행위로 하여 배척하는 분위기가 있지만 새로운 의료의 범위 확장이라는 점에 서 충분히 검토할 가치는 있다고 본다) 예를 들면, 일산의 호수 산후조리원은 98년 11월 현재 3주에 120만원이고 하루에 6만원 꼴로 책정이 되어 있는 상태로 입원실 하루 입원 요금 보다 많은 돈을 받을 수 있다. 입원실과 같이 운영하는 것을 전제로 인건비와 그 외 경상 잡비를 제하고 순수익으로 남는 것이 많을 것으로 생각됨. 어차피 나가야 하는 것이 인건비요, 건물 임대 비용이라고 볼 때 중요한 승부의 관건은 환자 또는 산모의 유치인데 현재 의사, 특히 산부인과나 소아과가 동시에 운영하는 곳은 없는 실정이고, 1주일에 1-2일 정도 와서 봐주고 가는 정도의 서비스만 제공하는 상태로 직접, 매일매일 아이와 산모를 의사가 봐주는 경우에는 환자의 유치는 많은 것으로 생각됨. 그리고 시작은 프랜차이즈 형식으로 운영되고 있는 것을 처음엔 이용하는 것이 노하우의 습득에는 도움이 될 것으로 생각. 입원실과 산후조리원을 동시에 운영하는 방안을 적극적으로 검토해 볼 필요가 있음. 그리고 산 부인과에서 출산 후에 완전히 몸조리를 다 한 후에 퇴원하기를 원하는 산모가 늘고 있는 현실을 감안 할 때 아버님을 원장으로 하고 페이 닥터를 고용하거나 오승이 형, 민섭이랑 동업을 하는 방안도 강구해 볼 필요가 있을 것으로 사료됨. 단 동업이나 공동 개원의 경우 초기에 재산권의 분할이나 나중에 폐업 시 또는 분쟁 시에 이를 확실히 해 둘 필요가 있으 며 세세한 것까지 문서화, manual화 해 둘 필요가 있고 지분 등기나, 근저당의 설정 등을 미리 해 두어야 한다. 아버님 의견으로 소아과와 산부인과가 같이 개업하는 것은 나쁘다라 는 징크스가 있다고 한다. 그러나 아이의 출산과 이의 양육이라는 것은 이어지는 하나의 과 정이고 이것을 별개의 것으로 생각하면 안 된다는 것을 새로운 패러다임으로 자리잡게 하는 것이 좋으며 지금과 같이 아이를 낳는 것과 아이가 아파서 병원에 가는 것이 다른 행위라고 알고 있는 작금의 현실은 아주 무식한 것으로 생각된다. 이를 묶어서 하나의 발전된 진료 형태로 이루어 나아가려면 이는 산부인과와 소아과의 협진이라는 형태로 만들어 가는 것이 좋고 우리 나와 같이 아이는 친정에 가서 낳고 키우는 것은 자기 집에서 키우는 것과 같이 이원화 되어서는 곤란하다. 이것을 타개해서 출산과 양육이 자연스럽게 이루어지게 하는 지 역사회의 인식을 바꾸기 위해서는 중간에 산후조리원이라는 과정이 필요하고 이러한 단계가 갖추어 질 때에 그 지역에 있는 산모들이 임신과 더불어 그 산부인과에 등록하고 출산 이후 에 산후조리원을 거쳐서 자연스럽게 소아과의 양육 프로그램에 가입하여 하나의 package를 형성 할 수 있게 되는 것이라고 생각된다. 여기서 소아과 영역에서는 아이의 출생 이후부터 모든 예방 접종 스케쥴이나 감기, 기타 질환에 안 걸리는 것에 대한 예방 행위, 아이의 교 육, 발육 성장 check, 성문제 상담, 교육 문제 상담까지도 포함하여 질환이 발생 시에 이를 해결해 주는 것을 포함하여 모든 것이 포괄적으로 이루어져야 한다. 이를 위해서 구성애의 아우성 운동과 같은 사회 적게는 그 병원이 위치하고 있는 지역 사회에서 작은 사회적인 운 동 (우리 아이 건강하게 키우기 운동과 같은)이 발생할 수 있게 붐조성에 힘써야 할 것이고 이것을 위해서는 그 지역사회의 인식도가 중요한데, 지역 사회 수준이 높은 곳이라면 충분 히 승산이 있다고 본다. 이것은 산부인과 영역에도 자연스럽게 포함되어 산모의 산후 조리 나 여성 건강에 많은 프로그램의 개발과 이러한 것을 뒤바침할 경제적인 활로를 모색할 수 있고 이것은 또 산모나 여성 건강에 관련된 하나의 사회 운동이 될 수 있게 힘써야 할 것이 다. 그리고 이러한 여성, 산모 건강도 하나의 패캐지로 묶을 수 있어야 하고 개발해야 한다. 이러한 모든 것이 병이 생긴 후에 병원을 오는 것으로 인식하고 있는 대중의 인식을 바꾸는 작업부터가 우선되어야 하고 질환 예방과 발생의 억제를 가장 우선적으로 추진해야 될 것 이다. 이러한 과정과 프로그램이 성공한다면 하나의 지역사회 예방 의학이 될 수 있을 것 으로 생각된다. 처음엔 강연회나 간담회 형태로 시작하여( 청양 농협의 아이 엄마들의 궁 금증을 풀어 주는 간담회 형태로 시작하여..) 차츰 그 범위와 시행을 넓힌다면 병원의 이미 지 제고, 병원 환자의 증가를 추구할 수 있고 갈수록 환자의 증가는 지갑을 여는 마력을 지 니게 될 것이다. 거의 모든 종합병원에서는 이러한 간담 회나 소모임들(당뇨 교실, 비만 교 실..) 시행하고 있지만 조그만 중소 병원에서는 하고 있는 병 원이 없고 하더라도 매우 형 식적이고, 문을 열어만 놓고 있으며 환자들이 오지 않아서 규모가 작다고 만 하는데, 직접 환자가 될 수 있는 곳을 찾아가서 예를 들면 아이 엄마가 많은 곳 (학교, 은행 여직원, 백화 점 여직원, 군청, 여직원이 많은 공장)을 섭외 하여 홍보 차원에서 널리 알릴 수 있으면 될 것이라고 생각된다. 물론 귀찮고 힘든 일이지만 병원의 수익을 위해서는 해야지요... 

* 산부인과랑 조인트 하는 경우이거나 소아과 단독 개업이거나 간에 소노 기계를 구입하여 신생아실에서 아이들의 fetal sono와 neonatal sono를 같이 봐주면 다른 병원과의 차별화를 이루거나 소아과 외래에서 신생아 건강 검진을 하는 것을 추진하는 예처럼 cranial, heart, kidney, scrotal sono를 봐주고 육아 수첩과 같이 연계하여 운영한다면 다른 소아과와 다르 다는 차별화를 이룰 수 있다. 서비스 측면에서도 소노를 봐주는 경우에도 산부인과는 어차 피 소노를 들여놓아야 하므로 neonatal probe를 같이 구입하여 신생아실에서 활용하는 방안 을 세우고 이를 적극 홍보한다. 하는 시간은 산모가 보통 2-3일은 입원하므로 이러한 것을 외래 시간이 끝나고 저녁 시간을 이용하여 산모와 같이 아이의 이상 유무를 확인해 주는 시 간을 정례화 하면 많은 홍보 효과가 있을 것이다. 또 입원시 신생아 케어의 단계를 2-3단계 로 코스를 정해서 환자에게 선택하게 하여 육아 상담과 같이 비 보험 항목으로 설정하여 자 궁 내 발육 상태나 건강 검진과 같은 개념으로 하여 돈을 받으면 이는 경제적으로도 많은 도움이 되지 않을까 ?

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