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< 환자 중심적 진료센터의 도입과 운영 > * 출처: 성균관대학교 의과대학 권영대 교수

 ◇ 환자 중심적 진료(Patient Focused Care)

 ◎ 등장 배경
- 고객 만족 경영
- 시장의 변화: 소비자 주도 시장
- 3C(Michael Hammer): Change, Competition, Customer
- 의료시장의 주요 변화
의료제공자의 증가 제공자간 경쟁 심화 환자 needs의 변화 다양한 선택권 제공 환자의 권리 신장

◎ 환자 중심적 진료(Patient Focused Care) 란?

○ 환자 중심 의료의 개념
- 의료에 있어 환자를 중심에 놓는 것
- 즉, 환자의 가치를 병원이나 의료제공자의 가치보다 더 중시
- 환자가 진정으로 원하고 필요로 하는 것 또는 환자가 선호하는 것을 환자의 수준에서 이해하고, 이에 대해 적절히 반응하는 것
- 협의의 개념: 진료 수준에서의 의사-환자 관계에 초점
- 의사-환자 관계의 유형 중,
ㅇ 상호참여형 모형(model of mutual participation): Szasz-Hollander
ㅇ 숙고형(deliberate): Cmanuel
- 광의의 개념: 병원 전체 차원의 접근, 진료 외적인 측면 포함, 고객 중심 경영과 동일한 의미

○ 환자 중심 의료의 목표
- 환자의 needs 및 욕구 충족
- 환자의 만족과 감동 추구
- 직원의 만족 추구

 ○ 환자 중심 의료의 실현 수단 및 방법: 진료 및 진료 외적
- 진료 과정에 환자의 참여 기회 증대
- 진료에 있어서 환자의 역할과 기능 증대
- 진료 내용 및 방법의 결정에 있어서 환자의 의사 결정권 및 선택권 확대
- 환자에 대한 정보와 지식 제공 증대
- 환자 개개인에 대한 관심 제고와 세심하고 (환자의 표현에)앞선 needs 파악
- 환자의 개별 needs와 욕구에 맞춘 서비스의 제공
- 대기 시간의 단축, 편안하고 안락한 환경 조성 등 구체적 대응

○ 환자 중심 의료의 장애요인
- 시간 요인: 환자 당 할애하는 시간의 제한과 부족
- 제공자 중심의 진료 조직
-- 전통적인 기능 단위 조직: 진료과, 진료과목
-- 이로 인해 복잡하고 많은 절차, 너무 많음 접촉점과 대기

- 제공자 편의 중심의 시설 배치와 구조
;  환자의 동선과 needs에 대한 고려 부족

- 환자 needs 파악 기전 및 VOC(고객의 소리) 청취 기전의 부족
- 환자의 needs 통합, 조정, 응대 시스템 미비

- 병원 구성원의 문제
-- 특히 의료인의 인식 부족
-- 동기 부여 미비
-- 인간관계 기법의 부족: 의사의 경우 상담법 등 진료법 미숙
-- 낮은 보상 수준과 진료 행위 왜곡을 유발하는 수가구조

◇ 환자 중심적 진료와 전문 진료센터

◎ 전문 진료센터란?

기존의 여러 진료 영역을 대상으로 하는, 진료과 단위의 수직적, 분절화된 조직 체제를 벗어나 특정 질환이나 장기, 진료 대상을 중심으로 전문성 높은 진료를 제공하는 체제

○ 전문 진료센터의 등장 배경
ㅇ 기존 진료과별, 기능별 조직 체계의 문제점 해결 필요
- 직렬형 진료체계로 인해 진료 과정 단축에 한계
- 복잡한 절차, 잦은 이동 및 긴 대기
- 부문간 조정과 통합의 어려움
- 중복 투자 등 낭비적 요소 발생
- 부분적이고 제한적인 문제 해결에 따른 고객 만족의 제한

ㅇ 특정 분야의 집중 육성과 경쟁력 강화 전략
- 한정된 자원의 효율적 이용(선택과 집중)
- 대표 분야의 육성과 동반 효과 기대
- 전문성 제고와 진료 수준의 향상

ㅇ 질병 구조의 복잡성과 기술 발달로 인한 진료법의 복잡성 증가
- 하나의 질병이나 문제 해결을 위해서도 많은 기술과 인력 필요
- 평균 수명 연장과 노령 인구의 증가로 여러가지 질병과 문제를 한꺼번에 가지는 환자 증가

ㅇ 환자 중심 진료 제공의 필요성
- 편의성, 접근성, 지속성, 환자 만족이 보다 중요함

○ 전문 진료센터가 가지는 장점
ㅇ 환자 중심 진료 제공이 용이함
- 제공자(의료진)의 전문 영역 중심에서 환자의 편의와 질병 중심으로 전환
- 협진 증가, 진료 효과성 향상 기대

ㅇ 전문 기술 및 지식의 집적이 용이함
- 관련 전문 인력의 집중 배치와 전문화 추구
- 의료진간 커뮤니케이션의 개선으로 공동 연구, 다부문 연게 연구의 활성화

ㅇ 단위 조직의 책임성 제고
- 상호 의존도와 관련성이 높은 과와 부서를 한데 묶음으로서 성과평가와 조정 및 통제가 용이한 조직 단위 설정

ㅇ 효율적 진료가 가능한 병렬형 조직 구조
- 협진, 팀 접근 등으로 의사 결정 과정과 절차 단축
- 동시 진행 과정의 증가
- 의사소통의 개선으로 조직 활성화

◎ 관련 부서와 조직을 센터로 묶는 기준

(1) 환자의 needs 기준: 환자 needs 집중도
- 환자의 needs를 기준으로 센터 단위 구분: 검사, 치료방법, 기타 서비스
- 동질의 needs를 가진 환자군 단위로 구분

(2) 전문 영역 기준: 의사 또는 의사 집단의 집중도
- 전문 영역간 연계와 관련성이 높은 영역끼리 묶음

◎ 전문 진료센터의 운영의 장애 요인
ㅇ 고착화된 기능별 단위, 진료과 조직 문화와 조직 체계
- 진료과간 영역 갈등
- 공동 진료, 협진에 대한 노출 부족과 거부감
- 과별 전문 인력 육성과 교육 시스템

ㅇ 센터 단위 성과 평가 체계의 미비
ㅇ 센터장의 권한과 책임 부여 미비: 인사, 예산
ㅇ 통합 정보시스템 등 조정과 통합을 지원하는 시스템 미비

◎ 전문 진료센터의 사례 - 외국 사례
○ MDACC(MD Anderson Cancer Center)
- one of the world's most respected centers devoted exclusively to cancer patient care,
research, education and prevention:
Comprehensive Cancer Center
- 1941년 University of Texas System의 부속시설로 건립
- 암 진료의 전문성
-- 오로지 암 진료에만 집중: 다빈도 암, 희귀 암
-- 연간 6만 명의 암 환자 진료 (신환은 약 22,000명)
-- multidisciplinary approach to treating cancer의 선구자: 수술, 화학, 방사선, 면역, 복합 요인

ㅇ 진료부 조직: 진료법 및 기능에 따라 9개의 division으로 구성
- Cancer medicine(medical oncology): 치료법 및 암 종류별로 15개 department
- Surgery: surgical oncology 등 7개 department
- Internal medicine: cardiology, pulmonary medicine 등 7개 department
- Pediatrics
- Radiation oncology
- Diagnostic imaging
- Pathology and laboratory medicine
- Anesthesiology and critical care
- Cancer prevention

ㅇ multidisciplinary approach의 실현
- 관련 분야 의사들이 모여 team approach를 시행
- conterence에서 사례 발표 후에 논의를 거쳐 최선의 치료법을 결정하는 horizontal approach를 시행: 진료 시작과 과정의 단계마다 시행하며 환자와 보호자도 참여가 가능함
- 환자들은 대개 2가지 이상의 치료법을 적용 받음
- 센터별 conference room, 외래 진료실과 인접한 MD workroom 설치: 의사간 정보 공유, 토의를 조장
- 외래에는 별도의 간호 station을 설치하지는 않으며 team workroom을 설치하여 의사와 간호사 등의 공동으로 활용

ㅇ 환자 편의를 위한 시설 사례
- 외래 진료 구역(외래진료실 바로 인접)에서 초음파, 기타 기본 영상 검사가 이루어짐: CT, MRI를 제외한 거의 모든 영상의학 진단 가능
- 의학적 치료 외에도 종교, 음악 등을 이용한 정서적 지지 등의 치유 환경 조성
- 병원 구내에 Marriott Hotel이 운영을 맡은 Rotary House를 건립하여 환자와 직계 가족들이 일 100$수준에서 숙박을 하면서 편리하게 진료를 받음:병원의 주요 시설과 sky bridge로 연결
- 가족을 위한 휴식 공간: 환자들의 외래주사실에서 항암 주사를 맞는 동안 가족들이 다양한 서비스를 받으며 쉴 수 있는 공간(수면도 가능)을 주사실 바로 옆에 마련  

○ Mayo Clinic Cancer Center (美 소재)
ㅇ 40개의 NCI(National Cancer Institute) 지정 comprehensive cancer center의 하나: 암 진료, 연구, 교육, 예방의 선도 병원
ㅇ 별도의 독립 건물을 가지고 있지는 않으나 관련 분야 의료진들의 적극적 참여와 통합에 의한 multidisciplinary 강조
ㅇ 암 센터를 포함하여 병원 전체, 모든 직원들이 환자 중심의 의료를 최우선의 사명과 철학으로 받아들이고 실현함

ㅇ Mayo's Mission
Mayo will provide the best care to every patient every day through integrated clinical practice, education and research.

ㅇ Primary Value The needs of the patient come first.

ㅇ Mayo's Tradition
Thorough diagnosis, accutrate answers and effective treatment
through the application of collective wisdom to the problems of each patient.

ㅇ Multidisciplinary approach
- 환자를 외래에서 처음 본 의사가 환자의 진료 과정에서 책임을 지고 관련 분야 의사들의 참여 권유와 조정을 담당
- 환자에게 필요한 검사는 coordinator 역할을 하는 의사가 주로 order를 내림
- 관련 분야 의사들이 논의를 통해 환자의 상태에 가장 적합한 치료법을 결정하고, 이에 따라 주치의 결정
- 이러한 치료가 종결된 이후의 F/U은 일반적으로 환자를 처음 진료한 의사가 맡음
- medical oncologist들은 전문 분야(cancer별)를 정하고 관련 타 진료과 의사들과 분야(cancer)별 team approach를 실행

ㅇ 환자의 편의를 위한 시설: Cancer Education Center
- 환자 중심 의료 실현의 대표적인 시설
- 병원 1층 로비의 큰 교육센터와 암 외래 진료구역 내에 작은 규모의 시설 설치
- 교육 전문가, 사서, 자원 봉사자 배치
- 각종 책자와 인쇄 매체물, 컴퓨터용 교육자료, 영상 교육 자료 비치
- 각종 교육프로그램 제공, 암 종류별 support group 운영 지원
- 환자와 가족들의 특별한 예약없이 자유롭게 이용함

◇ 전문 진료센터의 사례 - SMC(삼성서울병원) 심장혈관센터

○ 전문 진료센터 추진의 배경
- 대형, 대학병원으로서 다양한 분야에서 균형적인 발전의 추구가 필요하나, 한정된 병원의 가용 자원을 배분하는 우선순위와 기준의 설정도 필요: '효과', '효율성'
- 심화되는 경쟁 속에서 특성화, 전문화의 추구는 불가피한 선택
- 시장의 수요, 세계적인 병원들의 특성화 추세, 보유 자원의 역량과 내부평가에 기초한 중점 육성분야 선정: 심장혈관, 암
- 센터체제로의 개편 추진, 지속적인 지원과 평가

ㅇ 전문 진료팀 중심의 Multidisciplinary Practice 센터로 개편
- 진료과 중심에서 환자의 문제(질병)와 관련된 의료진으로 구성된 전문 진료팀 체제로 개편
- 기존의 제한적 진료과간 협진을 보다 효과적으로 개선
- 센터 및 전문 진료팀별로 외래 및 병실 공간 재배치
- 센터장에게 인사 및 예산권의 일정 부분을 위임하고, 센터의 자율권 확대
- 센터는 환자진료 및 임상연구를 중심으로 운영하고, 진료과는 대외 학술 활동 및 교육을 담당하도록 결정

ㅇ 고객의 편의와 필요에 맞춘 서비스 제공 체계의 개편
- 센터 설립 시 고객중심으로 서비스 제공 체계 개편: '일원화', '연속화'
- 초진 방문부터 검사, 진단, 치료방침 결정, 치료 시행까지의 길고 불편한 과정을 크게 단축
- 대표적인 사례: 심장혈관센터의 초진클리닉

* 초진 클리닉의 운영
ㅇ 초진클리닉에서는 당일 진료.검사.결과 확인을 원칙
- 병력 청취 및 이학적 검사 후 필요에 따라 혈액검사, 심전도, 가슴사진, 심초음파, 운동부하검사 등의 검사 시행

ㅇ 경증 환자에 대해서는 협력 병의원으로 되의뢰(refer back) 활성화, 중증 환자는 5개 전문진료팀에 재배정

ㅇ 순환기내과 전체 전문의와 초빙 개원의(4명)들이 월~금요일 오전과 오후에 휴진없이 진료 시행

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Case A

1982년에 Tom Peters라는 저자가 지은 "초우량 기업의 조건" 이라는 책을 발간하고 자신이 초우량 작가가 그런 시기에 사람이 책에는 43개의 초우량 기업이라는 것이 나옵니다. 당시 1960년대부터 1980년대 초반까지 초강대국 미국에서 세계 초우량 기업이 그런 회사들이지요 43개의 회사를 분석하고 장점에 대해서 나열한 책인데 2009 현재 회사들 중에 남아 있는 회사가 7-8개밖에 남았다고 합니다. 사람이 초우량 기업이라고 칭찬한 회사 중에 초우량으로 남아 있는 회사가 이제 7-8개밖에 남았다는 이야기지요...  

당시에 초우량 기업이라고 기업들을 보면 정말 세계 최강의 기업들이었는데 기업이 불과 25 정도의 세월 후에 남아 있는 것이 거의 없다는 것은 참으로 시사하는 바가 같습니다.  

Case B

동네 소아과들을 보면 아니 전국구 소아과로 보면 하루에 500명을 보는 소아과도 존재하는 그러한 거대한 소아과 또는 환자가 구름처럼 몰려온다고 하는 산부인과 여성 병원, 시중에 소문이 자자하게 시술을 잘하고 환자가 많다고 하는 성형외과 피부과 등등을 보면서 드는 의문이 과연 얼마나 그러한 것이 지속이 될까...10, 20 ?... 

생각에는 1-5년인 경우가 대부분인 같아요....

그럴까요?

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위의 질문에 대한 답은 어떻게 보면 아주 간단한 같습니다.

사회의 방향성이라고 있는 Trend 읽지 못하여서 그런 것이라고 봅니다. 조그마한 의원의 원장이던 커다란 대학병원의 이사장이던 항상 아주 간단한 의사결정이던 아주 중요한 의사 결정이던 경영상의 의사결정을 모두들 하게 됩니다그러한 의사결정의 바탕이 되는 것은 과거의 데이터에서 추출한 Evidence based decision making 하게 되지요 그러나 이러한 의사결정이 합리적인 경영활동의 하나라고 생각하고 하게 되는 그럼 경영활동으로 모든 기업이나 , 의원들이 운영이 될까요? 아닌 같습니다.  

 무슨 원장이 경제학에 관심을 두나 하고 의문시 하는 경우에 많은 원장님들께서는 그런 것은 삼성이나 LG 같은 대기업 회장이 하는 고민이라고 생각하실 것입니다. 그런데 그것은 그렇지 않습니다. 왜냐하면 얼마 이슈가 되었던 기업화된 슈퍼마켓(SSM) 의해 동네 슈퍼마켓들이 문을 닫고 서민들이 죽어 간다고 하는 것이 이슈가 되었던 적이 있습니다. 이것은 바로 트렌드의 실패입니다. 설마 동네 슈퍼까지 대기업에서 침범하겠어 하는 안의한 대처에 속절없이 무너지는 것이 동네 슈퍼들이었지요 앞으로 이러한 것은 대세가 밖에 없을 것이라고 생각이 듭니다. 왜냐하면 시장이 그것을 원하고 있기 때문이지요.. 마켓이 없는 것은 대의명분이라는 껍데기만 남게 됩니다. 또한 시장은 아주 냉철하고 금방 이익지향적으로 밖에 없는 모집단이 아닌가 합니다.  

의료계에서도 산부인과 개원의 영역에서 일어나는 여성병원과 개인 산부인과간의 대결에서의 승자가 누구인지 또한 후에 개인 산부인과 의사들이 어떤 쪽으로 방향을 틀어서 가고 있는지 생각해 보시면 아주 쉽게 답이 나올 것입니다. 그럼 성형외과는 피부과는 앞으로 어떻게 진행이 될까요 아주 흥미 진진하지 않습니까 ? 

과거 대학원에서 의료 경영학을 공부하던 시절 이것을 공부하면 정말 무적의 힘을 가지겠구나 하고 생각한 적이 있었습니다. 그만큼 재미있고 흥미로웠으며 나의 경쟁력의 축이 것이라고 믿어 의심치 않았지요. 

하지만 공부를 하면 수록 그러한 것에 대한 믿음이 점점 없어지고 무엇인가 부족한 것이 있다고 생각이 들기 시작했습니다. 

그것에 대한 해답이 이것이 아닌가 싶더라고요 

"경영은 통제할 있으나 예측할 없구 경제는 통제할 없으나 예측을 있다" 라는 것입니다그러므로 공부를 하게 되면 경제와 경영을 같이 공부해야 한다는 점입니다. 

경영은 현실적인 문제이며 현재의 고민들을 어떻게 해결 것인가를 고민하는 것이라고 하면 경제는 보다 커다란 방향성을 예측하여 현실의 경영에 투영할 있는 트렌드를 알게 해주는 것이라고 생각이 듭니다.

그럼 무엇을 중시해야 할까요?

제가 생각하기에는 만약에 팀의 frontier leader라면 당연히 경제에 중점을 두고 고민을 해야 하며 실무자라면 경영에 중점을 두어서 고민을 해야 한다고 생각합니다. 그러기 위해서는 매일 경제와 같은 경제 신문 매일 보기, 경제학 읽기, 경제학 동호회에서 발간하는 잡지 읽어 보기, 동호회 읽어 보기, 각종 국가 통계나 세계적인 경제학 이유에 대해서 공부하기 등등 해야 것이 많은 같아요 그리고 이러한 것은 나와 직접적인 연관이 없는 같이 보이는 것이 대부분이라 실제적으로 팍팍 감이 닿지 않지요 

그래도 아무튼  경영학 보다는 경제학을 신경 써서 공부해야 하는 것이 입장에서는 맞는 같습니다.

경제학은 단어로 표시한다면 트렌드 읽기가 아닌가 싶습니다. 앞으로의 방향성을 모르고서는 현실적인 경영학적인 결정을 하기가 절대 쉽지 않고 그러한 경영학적인 결정들이 한번 내려지면 비용적인 측면들이 많이 들어가게 되고 그러한 순간의 의사결정이 많은 비용소모와 심지어는 미래 병원의 존립가치까지 잃어 버리게 하는 것이 아닌가 싶습니다.

오늘도 이러한 경제학적인 내용에 대해서 공부하고 앞으로 의료계의 트렌드가 무엇인지를 알아보고 고뇌하는 것이 무엇보다도 중요한 시기가 아닌가 싶네요...추석연휴에 그러한 관련 책을 사서 읽어 보시길 바랍니다.

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